ТЭЛА: патогенез, клиника, лечение, профилактика

Актуальность тромбоэмболии легочной артерии невозможно переоценить, ведь это заболевание занимает 3 место в структуре смертности населения после ишемической болезни сердца и инсульта.

Патогенез и этиология тромбоэмболии легочной артерии

В настоящий момент отмечается рост уровня заболеваемости ТЭЛА из-за ряда причин:

  • недостаточная оснащенность больниц районного уровня необходимым оборудованием для своевременной диагностики;
  • высокая распространенность сердечной и бронхолегочной патологии среди населения, которая зачастую маскирует признаки ТЭЛА.

Многочисленными клиническими исследованиями установлено, что прижизненно у 60% пациентов так и не диагностируется ТЭЛА.

Основная функция легких – это газообмен: вся венозная кровь тела человека по системе полых вен доставляется к правой половине сердца, а затем к легким для обогащения кислородом.

Газообмен в легкихВерхняя полая вена отводит кровь верхней половины тела (головы, шеи и верхних конечностей), кровь нижней половины тела собирает нижняя полая вена. Далее полые вены несут венозную кровь в правые отделы сердца: предсердие и желудочек.

Через легочной ствол, который тотчас делится на легочные артерии (правую и левую), кровь из правого желудочка протекает в легкие. Из легких артериальная кровь стремится по легочным венам в левое предсердие, желудочек, далее по аорте разносится по всему телу человека.

Малый круг кровообращения образуют легочные артерии и вены, а аорта, верхняя и нижняя полые вены – большой круг.

Ряд заболеваний сопровождается тромбообразованием в различных венах. Растущие тромбы способны отрываться и по системе полых вен могут попасть в легочную артерию приводя к тромбозу (см. схему).

Результатом тромбоза и прекращения/затруднения кровотока, является рост сопротивления в легочных сосудах, которое распространяется на правый желудочек, а затем предсердие, что приводит к возрастанию давления в правых отделах (правожелудочковая недостаточность).

ТЭЛА

ТЭЛА

Лидер по поставке тромбов в легкие — система нижней полой вены, а самой распространенной этиологией ТЭЛА считается тромбоз глубоких вен, в частности бедренных и тазовых.

к оглавлению ↑

Факторы риска ТЭЛА

  • Первичные:

    • Кровьмутации генов, кодирующих белки гемостаза;
    • патология свертывающей системы крови (недостаток антитромбина, тромбомодулина, протеина С, S, плазминогена, фактора 12, повышение уровня гомоцистеина, высокая активность ингибитора активатора плазминогена);
    • продукция антител к белкам гемостаза.
  • Вторичные:

    Отзыв нашей читательницы - Алины Мезенцевой

    Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о натуральном креме «Пчелиный Спас Каштан» для лечения варикоза и чистки сосудов от тромбов. При помощи данного крема можно НАВСЕГДА вылечить ВАРИКОЗ, устранить боль, улучшить кровообращение, повысить тонус вен, быстро восстановить стенки сосудов, очистить и восстановить варикозные вены в домашних условиях.

    Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала одну упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: ушла боль, ноги перестали "гудеть" и отекать, а через 2 недели стали уменьшаться венозные шишки. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

    Читать статью -->
    • состояния, при которых повышается свертываемость крови: пожилой возраст, беременность и послеродовый период, варикозное расширение вен, полицитемия, опухоли, ожирение, наличие трансплантатов, сердечная недостаточность, прием оральных контрацептивов;
    • гиподинамия: паралич после инсульта, малоподвижный образ жизни при венозной недостаточности, иммобилизация лежачего пациента;
    • Системная красная волчанкакурение (особенно при хронических бронхолегочных заболеваниях);
    • системная красная волчанка;
    • стояние центрального венозного катетера;
    • нефротический синдром;
    • аэропутешествия на большие расстояния;
    • неспецифический язвенный колит.

Беременность и послеоперационный период представляют серьезный повод для беспокойства в аспекте легочного тромбоза: во время беременности риск тромбоза повышается в 5 раз, после операции – в 4 раза.

к оглавлению ↑

Клиника тромбоэмболии легочной артерии

Проявления ТЭЛА во многом определяются калибром эмбола, основной болезнью, вызвавшей тромбоз и массивностью поражения артерий. Тромб в легких может протекать как бессимптомно, так и привести к внезапному летальному исходу.

КоллапсКлиницисты определяют следующие синдромы:

  1. Сердечный: коллапс, боль за грудиной, учащение пульса, шок, бледность кожных покровов с сочетанием посинения носогубного треугольника, ушей, конечностей, падение давления;
  2. Легочно-плевральный: одышка, кровохарканье, сухой кашель, боль в грудной клетке за счет выпота серозного экссудата в полость плевры.
  3. Абдоминальный: ощущение тяжести и боль в районе правого подреберья.
  4. Мозговой: выраженная резкая слабость, головная боль, обморок;
  5. Нефротический: резкое уменьшение или полное отсутствие мочи.

Чаще всего признаки ТЭЛА следующие:

  • резкая внезапная одышка;
  • Головная больтахикардия;
  • боль в груди.

К более редким симптомам относят:

  • кашель;
  • обморок и головная боль;
  • кровохарканье;
  • цианоз;
  • лихорадка.

Во многом клиническая картина определяется массивностью поражения сосудистого русла:

Терапия варикоза

Для лечения ВАРИКОЗА и чистки сосудов от ТРОМБОВ, Елена Малышева рекомендует новый метод на основании крема Cream of Varicose Veins. В его состав входит 8 полезных лекарственных растений, которые обладают крайне высокой эффективностью в лечении ВАРИКОЗА. При этом используются только натуральные компоненты, никакой химии и гормонов!

Читать о методике Малышевой...

  • Массивное поражение. Если тромботические массы закупоривают более 50% микроциркуляторного русла с перекрытием главной легочной артерии, то возникает симптоматика кардиогенного шока и отека легких:

    • удушье;
    • Острый отек легкихвеличина систолического давления падает на 40 ед. от начального уровня, обычно ниже 90 мм рт. ст. и длится более 20 минут и не имеет отношения к потере крови, мерцательной аритмии, сепсису;
    • кожа бледная, с серым оттенком, покрыта липким потом;
    • сопорозное состояние: отсутствие реакции на происходящее.
  • Субмассивное поражение. Тромб располагается не в главной легочной артерии, а в ее сегментарных и субсегментарных разветвлениях в объеме 30%:

    Мы рекомендуем!

    Многие наши читательницы для лечения ВАРИКОЗА активно применяют широко известную методику на основе натуральных ингредиентов, открытую Еленой Малышевой. Советуем обязательно ознакомиться.

    Читать о новой методике Малышевой...

    • острая форма: резкая одышка и снижение кровяного давления, сильная боль в грудной клетки;
    • подострая и хроническая формы: патогномоничны для хронической патологии легких и бронхов.

    При этом ТЭЛА симптоматически выглядит как обострение болезней, т.е. представляет собой картину нарастающей симптоматики легочной гипертензии, сердечной правожелудочковой недостаточности:

    • Учащенное сердцебиениезатруднение и учащение дыхания, преимущественно в положении лежа;
    • боли в районе грудной клетки;
    • учащение пульса;
    • сердцебиение;
    • боли в правом подреберье, вздутие и боли в животе, отеки ног и всего тела (в процесс вовлекается большой круг кровообращения);
    • акроцианоз.
  • Немассивное поражение. Небольшие эмболы закупоривают мелкие по калибру сосуды и артериолы в объеме меньше 30%. Клинически проявляется дискомфортом в районе грудной клетки и затруднением дыхания.

Если ТЭЛА развивается у относительно здорового человека, например, во время оперативного вмешательства (кесарево сечение, аппендэктомия и пр.), переломе и травме крупных костей, то возникает феномен несоответствия клинической картины и тяжести заболевания. Объясняется это тем, что резервные возможности сосудов, легких и сердца велики и способны не отреагировать яркой клиникой на крупный эмбол в легких.

к оглавлению ↑

Клиническая классификация ТЭЛА

  • Место расположения тромба:

    • ТЭЛАУровень закупорки сосуда:

      • легочная артерия сегмента;
      • легочная артерия доли;
      • правая и левая главные легочные артерии, легочной ствол.
  • Пораженная область:

    • правая;
    • левая;
    • двусторонний процесс.
  • Степень нарушения воздухообмена в легких:

    • легкая (1);
    • средняя (2);
    • тяжелая (3);
    • крайне тяжелая (4).
  • Инфаркт легкогоРасстройство кровообращения:

    • отсутствует или умеренное;
    • выраженное;
    • резко выраженное.
  • Осложнения:

    • инфаркт легкого;
    • эмболия сосудов большого круга;
    • хроническая легочная гипертензия.

Рецидивирующая хроническая ТЭЛА, а также острое немассивное поражение легких представляют наибольшие диагностические трудности ввиду неспецифичной и слабой симптоматики.

При наличии сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии у больного, главным отличием ТЭЛА от обострений заболевания является резкое усиление или немотивированная одышка. А также, тромбоз мелких артерий легких – очень частая причина обострений ХОБЛ.

к оглавлению ↑

Диагностика недуга

Спектр диагностических мероприятий направлен на подтверждение ТЭЛА и поиск источника эмбола следующий:

  • Мультиспиральная компьютерная томографияМультиспиральная (мультисрезовая) КТ, толщина среза при которой составляет 2,5 мм – позволяет установить тромбоз на уровне субсегментарных артерий.
  • КТ с ангиопульмонографией для оценки состояния легочной артерии и ее разветвлений с помощью введения контрастного препарата. Осложнением КТ с контрастным препаратом является нефропатия, которая характеризуется повышением содержания креатинина.

    На КТ ТЭЛА способна определяться непосредственно: дефект заполнения артерии, ее местное расширение и резкий обрыв, а также косвенно: характерные признаки инфаркта легкого, скопление экссудата в грудной полости и сердечной сумке, дисковидные спадения (ателектазы) легочной ткани, бессосудистые зоны.

  • КТ-флебография для диагностики тромбоза бедренных вен и вен голеней.
  • МРТ: метод обладает высокой чувствительностью к сосудистой и паренхиматозной ткани, не дает лучевую нагрузку по сравнению с КТ, но длительный процесс выполнения процедуры не позволяет провести ее при неотложном состоянии.
  • Перфузионная сцинтиграфия легкихПерфузионная сцинтиграфия – очень чувствительный метод, но при хронических заболеваниях бронхолегочной системы имеет низкую специфичность. Так, при ХОБЛ наблюдаются ложноположительные результаты, т.к. артерии могут суживаться при спазме бронхов.
  • УЗИ сердца проводится для исключения/подтверждения легочной гипертензии и легочного сердца, как источника тромба. Оцениваются размеры правого желудочка, наличие расширения полости, толщина его стенки, состояние клапана, межжелудочковой перегородки.
  • УЗИ вен ног.
  • Катетеризация правого сердца для измерения давления.
  • Анализы крови:

    • определение парциального давления кислорода и углекислого газа (давление кислорода менее 80 мм рт.ст., давление углекислого газа снижено или в норме);
    • расширенная гемостазиограмма (уровень Д-димера выше 500 мкг/мл (но так как он образуется и при опухолях, воспалении, некрозе, поэтому требует тщательной выверенности данных)).
  • Рентенография ОГК: расширение теней корней легких, высокий уровень расположения купола диафрагмы, бессосудистые зоны в легких.
  • ЭКГ определяет признаки повышенной постнагрузки на правый желудочек, как правило, изменения нестойкие.

МСКТ и КТ с ангиопульмонографией в диагностике ТЭЛА – методы №1.

Дифференциальная диагностика:

  • острый инфаркт миокарда;
  • приступ бронхиальной астмы;
  • приступ сердечной астмы;
  • скопление крови или серозного выпота в сердечной сумке (гемо- и гидроперикард);
  • острая пневмония;
  • хроническая тромбоэмболия легочной артерии.

к оглавлению ↑

Лечение и профилактика

Терапия ТЭЛА нацелена на профилактику тяжелой легочной гипертензии и улучшение кровообращения в легких. Главное лечебное направление – антитромботическое. Рассмотрим следующие терапевтические меры:

  • ТромболизисТромболизис. С целью перевода неактивного плазминогена в активный плазмин для разрушения фибрина (основного компонента тромба) используют препараты Стрептокиназы, Целиазы, Урокиназы.

    Стрептокиназа вводится внутривенно 2-3 часа в дозировке 3 млн ЕД, Урокиназа – 3 млн ЕД 2 часа. Для профилактики рецидива при медикаментозном разрушении тромба в вену устанавливают фильтры различной конструкции.

  • Низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин) вводятся внутривенно длительностью 7 дней из расчета 100 МЕ/кг. В 1 сутки вводят 30-35 тыс. МЕ. Гепаринотерапию проводят под контролем гемостазиограммы: определяют уровень АЧТВ, и добиваются его снижения.
  • Одновременный с внутривенным оральный прием непрямых антикоагулянтов (Варфарин, Синкумар и др.).
  • ЭмболэктомияХирургический метод – удаление эмбола (эмболэктомия) чаще применяется при массивном поражении, жировой, тканевой эмболии. Менее инвазивными способами являются чрезкожное удаление и катетерная дефрагментация эмбола.
  • Симптоматическая терапия:

    • диуретики (Индапамид, Торасемид);
    • В-адреноблокаторы для устранения тахикардии (Конкор, Монотард).
  • Оксигенотерапия.

Во время лечения соблюдается строгий постельный режим.

Первичная профилактика заключается в следующем:

  • при длительных перелетах важно следить за недопущением пережатия нижних конечностей, принимать перед полетом профилактическую дозировку непрямых антикоагулянтов;
  • принимать контрацептивы под контролем гемостазиограммы;
  • после операции практиковать скорейшее вставание;
  • бороться с ожирением и гиподинамией.

Тугое бинтованиеВторичная профилактика осуществляется установкой венозных фильтров и применением эластичных бинтов (тугое бинтование). Фильтры актуальны при наличии тромбоза в глубоких венах и состоявшейся ТЭЛА, перед серьезными оперативными вмешательствами.

Последствия ТЭЛА – инвалидизирующие и тяжелые заболевания: хроническое легочное сердце, хроническая легочная гипертензия, инфаркт легкого, эмболия сосудов большого круга. Поэтому крайне важным является учет факторов риска легочного тромбоза у предрасположенных лиц, регулярная диагностика основных параметров венозной недостаточности (коагулограмма, состояние вен по УЗИ).

ВЫ ВСЕ ЕЩЕ ДУМАЕТЕ, ЧТО ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ВАРИКОЗА НЕВОЗМОЖНО!?

Вы когда-нибудь пытались избавиться от ВАРИКОЗА? Судя по тому, что вы читаете эту статью - победа была не на вашей стороне. И конечно вы не по наслышке знаете что такое:

  • ощущение тяжести в ногах, покалывания...
  • отечность ног, усиливающиеся к вечеру, распухшие вены...
  • шишки на венах рук и ног...

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве ВСЕ ЭТИ СИМПТОМЫ можно терпеть? А сколько сил, денег и времени вы уже "слили" на неэффективное лечение? Ведь рано или поздно СИТУАЦИЯ УСУГУБИТЬСЯ и единственным выходом будет только хирургическое вмешательство!

Правильно - пора начинать кончать с этой проблемой! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать эксклюзивное интервью с главой Института Флебологии Минздрава РФ — В. М. Семеновым, в котором он раскрыл секрет копеечного метода лечения варикоза и полного восстановления сосудов. Читать интервью...Читать далее >>>

загрузка...

Якутина Светлана
Якутина Светлана
Эксперт проекта ProSosudi.ru
Статья помогла вам?
Дайте нам об этом знать - поставьте оценку
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Комментарии:

Почитайте лучше, что говорит Елена Малышева, по этому поводу. Несколько лет мучилась от ВАРИКОЗА – сильные отеки на ногах и неприятная тянущая боль, «повылазили» вены. Бесконечные анализы, походы к врачам, таблетки и мази не решали мои проблемы. Врачи настаивали на операции. НО благодаря простому рецепту, болезненность вен прошла полностью, ноги перестали опухать, не только узлы пропали, а исчезла даже и сосудистая сеточка, и подкожная синева практически не видна. Теперь мой лечащий врач удивляется как это так. Вот ссылка на статью.