ТЭЛА: патогенез, клиника, лечение, профилактика

Актуальность тромбоэмболии легочной артерии невозможно переоценить, ведь это заболевание занимает 3 место в структуре смертности населения после ишемической болезни сердца и инсульта.

Патогенез и этиология тромбоэмболии легочной артерии

В настоящий момент отмечается рост уровня заболеваемости ТЭЛА из-за ряда причин:

• недостаточная оснащенность больниц районного уровня необходимым оборудованием для своевременной диагностики;
• высокая распространенность сердечной и бронхолегочной патологии среди населения, которая зачастую маскирует признаки ТЭЛА.

Многочисленными клиническими исследованиями установлено, что прижизненно у 60% пациентов так и не диагностируется ТЭЛА.

Основная функция легких – это газообмен: вся венозная кровь тела человека по системе полых вен доставляется к правой половине сердца, а затем к легким для обогащения кислородом.

Верхняя полая вена отводит кровь верхней половины тела (головы, шеи и верхних конечностей), кровь нижней половины тела собирает нижняя полая вена. Далее полые вены несут венозную кровь в правые отделы сердца: предсердие и желудочек.

Через легочной ствол, который тотчас делится на легочные артерии (правую и левую), кровь из правого желудочка протекает в легкие. Из легких артериальная кровь стремится по легочным венам в левое предсердие, желудочек, далее по аорте разносится по всему телу человека.

Малый круг кровообращения образуют легочные артерии и вены, а аорта, верхняя и нижняя полые вены – большой круг.

Ряд заболеваний сопровождается тромбообразованием в различных венах. Растущие тромбы способны отрываться и по системе полых вен могут попасть в легочную артерию приводя к тромбозу (см. схему).

Результатом тромбоза и прекращения/затруднения кровотока, является рост сопротивления в легочных сосудах, которое распространяется на правый желудочек, а затем предсердие, что приводит к возрастанию давления в правых отделах (правожелудочковая недостаточность).

Лидер по поставке тромбов в легкие — система нижней полой вены, а самой распространенной этиологией ТЭЛА считается тромбоз глубоких вен, в частности бедренных и тазовых.

Факторы риска ТЭЛА

• Первичные:
  • 
  • мутации генов, кодирующих белки гемостаза;
  • патология свертывающей системы крови (недостаток антитромбина, тромбомодулина, протеина С, S, плазминогена, фактора 12, повышение уровня гомоцистеина, высокая активность ингибитора активатора плазминогена);
  • продукция антител к белкам гемостаза.
• Вторичные:
  • состояния, при которых повышается свертываемость крови: пожилой возраст, беременность и послеродовый период, варикозное расширение вен, полицитемия, опухоли, ожирение, наличие трансплантатов, сердечная недостаточность, прием оральных контрацептивов;
  • гиподинамия: паралич после инсульта, малоподвижный образ жизни при венозной недостаточности, иммобилизация лежачего пациента;
  • 
  • курение (особенно при хронических бронхолегочных заболеваниях);
  • системная красная волчанка;
  • стояние центрального венозного катетера;
  • нефротический синдром;
  • аэропутешествия на большие расстояния;
  • неспецифический язвенный колит.

Беременность и послеоперационный период представляют серьезный повод для беспокойства в аспекте легочного тромбоза: во время беременности риск тромбоза повышается в 5 раз, после операции – в 4 раза.

Клиника тромбоэмболии легочной артерии

Проявления ТЭЛА во многом определяются калибром эмбола, основной болезнью, вызвавшей тромбоз и массивностью поражения артерий. Тромб в легких может протекать как бессимптомно, так и привести к внезапному летальному исходу.

Клиницисты определяют следующие синдромы:

1. Сердечный: коллапс, боль за грудиной, учащение пульса, шок, бледность кожных покровов с сочетанием посинения носогубного треугольника, ушей, конечностей, падение давления;
2. Легочно-плевральный: одышка, кровохарканье, сухой кашель, боль в грудной клетке за счет выпота серозного экссудата в полость плевры.
3. Абдоминальный: ощущение тяжести и боль в районе правого подреберья.
4. Мозговой: выраженная резкая слабость, головная боль, обморок;
5. Нефротический: резкое уменьшение или полное отсутствие мочи.

Чаще всего признаки ТЭЛА следующие:

• резкая внезапная одышка;
• тахикардия;
• боль в груди.

К более редким симптомам относят:

• кашель;
• обморок и головная боль;
• кровохарканье;
• цианоз;
• лихорадка.

Во многом клиническая картина определяется массивностью поражения сосудистого русла:

• Массивное поражение. Если тромботические массы закупоривают более 50% микроциркуляторного русла с перекрытием главной легочной артерии, то возникает симптоматика кардиогенного шока и отека легких:
  • удушье;
  • 
  • величина систолического давления падает на 40 ед. от начального уровня, обычно ниже 90 мм рт. ст. и длится более 20 минут и не имеет отношения к потере крови, мерцательной аритмии, сепсису;
  • кожа бледная, с серым оттенком, покрыта липким потом;
  • сопорозное состояние: отсутствие реакции на происходящее.
• Субмассивное поражение. Тромб располагается не в главной легочной артерии, а в ее сегментарных и субсегментарных разветвлениях в объеме 30%:
  • острая форма: резкая одышка и снижение кровяного давления, сильная боль в грудной клетки;
  • подострая и хроническая формы: патогномоничны для хронической патологии легких и бронхов.При этом ТЭЛА симптоматически выглядит как обострение болезней, т.е. представляет собой картину нарастающей симптоматики легочной гипертензии, сердечной правожелудочковой недостаточности:
  • 
  • затруднение и учащение дыхания, преимущественно в положении лежа;
  • боли в районе грудной клетки;
  • учащение пульса;
  • сердцебиение;
  • боли в правом подреберье, вздутие и боли в животе, отеки ног и всего тела (в процесс вовлекается большой круг кровообращения);
  • акроцианоз.
• Немассивное поражение. Небольшие эмболы закупоривают мелкие по калибру сосуды и артериолы в объеме меньше 30%. Клинически проявляется дискомфортом в районе грудной клетки и затруднением дыхания.

Если ТЭЛА развивается у относительно здорового человека, например, во время оперативного вмешательства (кесарево сечение, аппендэктомия и пр.), переломе и травме крупных костей, то возникает феномен несоответствия клинической картины и тяжести заболевания. Объясняется это тем, что резервные возможности сосудов, легких и сердца велики и способны не отреагировать яркой клиникой на крупный эмбол в легких.

Клиническая классификация ТЭЛА

• Место расположения тромба:
  • 
  • Уровень закупорки сосуда:
    • легочная артерия сегмента;
    • легочная артерия доли;
    • правая и левая главные легочные артерии, легочной ствол.
• Пораженная область:
  • правая;
  • левая;
  • двусторонний процесс.
• Степень нарушения воздухообмена в легких:
  • легкая (1);
  • средняя (2);
  • тяжелая (3);
  • крайне тяжелая (4).
  • 
• Расстройство кровообращения:
  • отсутствует или умеренное;
  • выраженное;
  • резко выраженное.
• Осложнения:
  • инфаркт легкого;
  • эмболия сосудов большого круга;
  • хроническая легочная гипертензия.

Рецидивирующая хроническая ТЭЛА, а также острое немассивное поражение легких представляют наибольшие диагностические трудности ввиду неспецифичной и слабой симптоматики.

При наличии сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии у больного, главным отличием ТЭЛА от обострений заболевания является резкое усиление или немотивированная одышка. А также, тромбоз мелких артерий легких – очень частая причина обострений ХОБЛ.

Диагностика недуга

Спектр диагностических мероприятий направлен на подтверждение ТЭЛА и поиск источника эмбола следующий:

• 
• Мультиспиральная (мультисрезовая) КТ, толщина среза при которой составляет 2,5 мм – позволяет установить тромбоз на уровне субсегментарных артерий.
• КТ с ангиопульмонографией для оценки состояния легочной артерии и ее разветвлений с помощью введения контрастного препарата. Осложнением КТ с контрастным препаратом является нефропатия, которая характеризуется повышением содержания креатинина.На КТ ТЭЛА способна определяться непосредственно: дефект заполнения артерии, ее местное расширение и резкий обрыв, а также косвенно: характерные признаки инфаркта легкого, скопление экссудата в грудной полости и сердечной сумке, дисковидные спадения (ателектазы) легочной ткани, бессосудистые зоны.
• КТ-флебография для диагностики тромбоза бедренных вен и вен голеней.
• МРТ: метод обладает высокой чувствительностью к сосудистой и паренхиматозной ткани, не дает лучевую нагрузку по сравнению с КТ, но длительный процесс выполнения процедуры не позволяет провести ее при неотложном состоянии.
  • 
• Перфузионная сцинтиграфия – очень чувствительный метод, но при хронических заболеваниях бронхолегочной системы имеет низкую специфичность. Так, при ХОБЛ наблюдаются ложноположительные результаты, т.к. артерии могут суживаться при спазме бронхов.
• УЗИ сердца проводится для исключения/подтверждения легочной гипертензии и легочного сердца, как источника тромба. Оцениваются размеры правого желудочка, наличие расширения полости, толщина его стенки, состояние клапана, межжелудочковой перегородки.
• УЗИ вен ног.
• Катетеризация правого сердца для измерения давления.
• Анализы крови:
  • определение парциального давления кислорода и углекислого газа (давление кислорода менее 80 мм рт.ст., давление углекислого газа снижено или в норме);
  • расширенная гемостазиограмма (уровень Д-димера выше 500 мкг/мл (но так как он образуется и при опухолях, воспалении, некрозе, поэтому требует тщательной выверенности данных)).
• Рентенография ОГК: расширение теней корней легких, высокий уровень расположения купола диафрагмы, бессосудистые зоны в легких.
• ЭКГ определяет признаки повышенной постнагрузки на правый желудочек, как правило, изменения нестойкие.

МСКТ и КТ с ангиопульмонографией в диагностике ТЭЛА – методы №1.

Дифференциальная диагностика:

• острый инфаркт миокарда;
• приступ бронхиальной астмы;
• приступ сердечной астмы;
• скопление крови или серозного выпота в сердечной сумке (гемо- и гидроперикард);
• острая пневмония;
• хроническая тромбоэмболия легочной артерии.

Лечение и профилактика

Терапия ТЭЛА нацелена на профилактику тяжелой легочной гипертензии и улучшение кровообращения в легких. Главное лечебное направление – антитромботическое. Рассмотрим следующие терапевтические меры:

• 
• Тромболизис. С целью перевода неактивного плазминогена в активный плазмин для разрушения фибрина (основного компонента тромба) используют препараты Стрептокиназы, Целиазы, Урокиназы.Стрептокиназа вводится внутривенно 2-3 часа в дозировке 3 млн ЕД, Урокиназа – 3 млн ЕД 2 часа. Для профилактики рецидива при медикаментозном разрушении тромба в вену устанавливают фильтры различной конструкции.
• Низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин) вводятся внутривенно длительностью 7 дней из расчета 100 МЕ/кг. В 1 сутки вводят 30-35 тыс. МЕ. Гепаринотерапию проводят под контролем гемостазиограммы: определяют уровень АЧТВ, и добиваются его снижения.
• Одновременный с внутривенным оральный прием непрямых антикоагулянтов (Варфарин, Синкумар и др.).
• 
• Хирургический метод – удаление эмбола (эмболэктомия) чаще применяется при массивном поражении, жировой, тканевой эмболии. Менее инвазивными способами являются чрезкожное удаление и катетерная дефрагментация эмбола.
• Симптоматическая терапия:
  • диуретики (Индапамид, Торасемид);
  • В-адреноблокаторы для устранения тахикардии (Конкор, Монотард).
• Оксигенотерапия.

Во время лечения соблюдается строгий постельный режим.

Первичная профилактика заключается в следующем:

• при длительных перелетах важно следить за недопущением пережатия нижних конечностей, принимать перед полетом профилактическую дозировку непрямых антикоагулянтов;
• принимать контрацептивы под контролем гемостазиограммы;
• после операции практиковать скорейшее вставание;
• бороться с ожирением и гиподинамией.

Вторичная профилактика осуществляется установкой венозных фильтров и применением эластичных бинтов (тугое бинтование). Фильтры актуальны при наличии тромбоза в глубоких венах и состоявшейся ТЭЛА, перед серьезными оперативными вмешательствами.

Последствия ТЭЛА – инвалидизирующие и тяжелые заболевания: хроническое легочное сердце, хроническая легочная гипертензия, инфаркт легкого, эмболия сосудов большого круга. Поэтому крайне важным является учет факторов риска легочного тромбоза у предрасположенных лиц, регулярная диагностика основных параметров венозной недостаточности (коагулограмма, состояние вен по УЗИ).

ВЫ ВСЕ ЕЩЕ ДУМАЕТЕ, ЧТО ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ВАРИКОЗА НЕВОЗМОЖНО!?