Актуальность тромбоэмболии легочной артерии невозможно переоценить, ведь это заболевание занимает 3 место в структуре смертности населения после ишемической болезни сердца и инсульта.
Патогенез и этиология тромбоэмболии легочной артерии
В настоящий момент отмечается рост уровня заболеваемости ТЭЛА из-за ряда причин:
- недостаточная оснащенность больниц районного уровня необходимым оборудованием для своевременной диагностики;
- высокая распространенность сердечной и бронхолегочной патологии среди населения, которая зачастую маскирует признаки ТЭЛА.
Многочисленными клиническими исследованиями установлено, что прижизненно у 60% пациентов так и не диагностируется ТЭЛА.
Основная функция легких – это газообмен: вся венозная кровь тела человека по системе полых вен доставляется к правой половине сердца, а затем к легким для обогащения кислородом.

Верхняя полая вена отводит кровь верхней половины тела (головы, шеи и верхних конечностей), кровь нижней половины тела собирает нижняя полая вена. Далее полые вены несут венозную кровь в правые отделы сердца: предсердие и желудочек.
Через легочной ствол, который тотчас делится на легочные артерии (правую и левую), кровь из правого желудочка протекает в легкие. Из легких артериальная кровь стремится по легочным венам в левое предсердие, желудочек, далее по аорте разносится по всему телу человека.
Малый круг кровообращения образуют легочные артерии и вены, а аорта, верхняя и нижняя полые вены – большой круг.
Ряд заболеваний сопровождается тромбообразованием в различных венах. Растущие тромбы способны отрываться и по системе полых вен могут попасть в легочную артерию приводя к тромбозу (см. схему).
Результатом тромбоза и прекращения/затруднения кровотока, является рост сопротивления в легочных сосудах, которое распространяется на правый желудочек, а затем предсердие, что приводит к возрастанию давления в правых отделах (правожелудочковая недостаточность).

Лидер по поставке тромбов в легкие — система нижней полой вены, а самой распространенной этиологией ТЭЛА считается тромбоз глубоких вен, в частности бедренных и тазовых.
Факторы риска ТЭЛА
- Первичные:
- мутации генов, кодирующих белки гемостаза;
- патология свертывающей системы крови (недостаток антитромбина, тромбомодулина, протеина С, S, плазминогена, фактора 12, повышение уровня гомоцистеина, высокая активность ингибитора активатора плазминогена);
- продукция антител к белкам гемостаза.
- Вторичные:
- состояния, при которых повышается свертываемость крови: пожилой возраст, беременность и послеродовый период, варикозное расширение вен, полицитемия, опухоли, ожирение, наличие трансплантатов, сердечная недостаточность, прием оральных контрацептивов;
- гиподинамия: паралич после инсульта, малоподвижный образ жизни при венозной недостаточности, иммобилизация лежачего пациента;
- курение (особенно при хронических бронхолегочных заболеваниях);
- системная красная волчанка;
- стояние центрального венозного катетера;
- нефротический синдром;
- аэропутешествия на большие расстояния;
- неспецифический язвенный колит.
Беременность и послеоперационный период представляют серьезный повод для беспокойства в аспекте легочного тромбоза: во время беременности риск тромбоза повышается в 5 раз, после операции – в 4 раза.
Клиника тромбоэмболии легочной артерии
Проявления ТЭЛА во многом определяются калибром эмбола, основной болезнью, вызвавшей тромбоз и массивностью поражения артерий. Тромб в легких может протекать как бессимптомно, так и привести к внезапному летальному исходу.

Клиницисты определяют следующие синдромы:
- Сердечный: коллапс, боль за грудиной, учащение пульса, шок, бледность кожных покровов с сочетанием посинения носогубного треугольника, ушей, конечностей, падение давления;
- Легочно-плевральный: одышка, кровохарканье, сухой кашель, боль в грудной клетке за счет выпота серозного экссудата в полость плевры.
- Абдоминальный: ощущение тяжести и боль в районе правого подреберья.
- Мозговой: выраженная резкая слабость, головная боль, обморок;
- Нефротический: резкое уменьшение или полное отсутствие мочи.
Чаще всего признаки ТЭЛА следующие:
- резкая внезапная одышка;
- тахикардия;
- боль в груди.
К более редким симптомам относят:
- кашель;
- обморок и головная боль;
- кровохарканье;
- цианоз;
- лихорадка.
Во многом клиническая картина определяется массивностью поражения сосудистого русла:
- Массивное поражение. Если тромботические массы закупоривают более 50% микроциркуляторного русла с перекрытием главной легочной артерии, то возникает симптоматика кардиогенного шока и отека легких:
- удушье;
- величина систолического давления падает на 40 ед. от начального уровня, обычно ниже 90 мм рт. ст. и длится более 20 минут и не имеет отношения к потере крови, мерцательной аритмии, сепсису;
- кожа бледная, с серым оттенком, покрыта липким потом;
- сопорозное состояние: отсутствие реакции на происходящее.
- Субмассивное поражение. Тромб располагается не в главной легочной артерии, а в ее сегментарных и субсегментарных разветвлениях в объеме 30%:
- острая форма: резкая одышка и снижение кровяного давления, сильная боль в грудной клетки;
- подострая и хроническая формы: патогномоничны для хронической патологии легких и бронхов.При этом ТЭЛА симптоматически выглядит как обострение болезней, т.е. представляет собой картину нарастающей симптоматики легочной гипертензии, сердечной правожелудочковой недостаточности:
- затруднение и учащение дыхания, преимущественно в положении лежа;
- боли в районе грудной клетки;
- учащение пульса;
- сердцебиение;
- боли в правом подреберье, вздутие и боли в животе, отеки ног и всего тела (в процесс вовлекается большой круг кровообращения);
- акроцианоз.
- Немассивное поражение. Небольшие эмболы закупоривают мелкие по калибру сосуды и артериолы в объеме меньше 30%. Клинически проявляется дискомфортом в районе грудной клетки и затруднением дыхания.
Если ТЭЛА развивается у относительно здорового человека, например, во время оперативного вмешательства (кесарево сечение, аппендэктомия и пр.), переломе и травме крупных костей, то возникает феномен несоответствия клинической картины и тяжести заболевания. Объясняется это тем, что резервные возможности сосудов, легких и сердца велики и способны не отреагировать яркой клиникой на крупный эмбол в легких.
Клиническая классификация ТЭЛА
- Место расположения тромба:
- Уровень закупорки сосуда:
- легочная артерия сегмента;
- легочная артерия доли;
- правая и левая главные легочные артерии, легочной ствол.
- Пораженная область:
- правая;
- левая;
- двусторонний процесс.
- Степень нарушения воздухообмена в легких:
- легкая (1);
- средняя (2);
- тяжелая (3);
- крайне тяжелая (4).
- Расстройство кровообращения:
- отсутствует или умеренное;
- выраженное;
- резко выраженное.
- Осложнения:
- инфаркт легкого;
- эмболия сосудов большого круга;
- хроническая легочная гипертензия.
Рецидивирующая хроническая ТЭЛА, а также острое немассивное поражение легких представляют наибольшие диагностические трудности ввиду неспецифичной и слабой симптоматики.
При наличии сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии у больного, главным отличием ТЭЛА от обострений заболевания является резкое усиление или немотивированная одышка. А также, тромбоз мелких артерий легких – очень частая причина обострений ХОБЛ.
Диагностика недуга
Спектр диагностических мероприятий направлен на подтверждение ТЭЛА и поиск источника эмбола следующий:
- Мультиспиральная (мультисрезовая) КТ, толщина среза при которой составляет 2,5 мм – позволяет установить тромбоз на уровне субсегментарных артерий.
- КТ с ангиопульмонографией для оценки состояния легочной артерии и ее разветвлений с помощью введения контрастного препарата. Осложнением КТ с контрастным препаратом является нефропатия, которая характеризуется повышением содержания креатинина.На КТ ТЭЛА способна определяться непосредственно: дефект заполнения артерии, ее местное расширение и резкий обрыв, а также косвенно: характерные признаки инфаркта легкого, скопление экссудата в грудной полости и сердечной сумке, дисковидные спадения (ателектазы) легочной ткани, бессосудистые зоны.
- КТ-флебография для диагностики тромбоза бедренных вен и вен голеней.
- МРТ: метод обладает высокой чувствительностью к сосудистой и паренхиматозной ткани, не дает лучевую нагрузку по сравнению с КТ, но длительный процесс выполнения процедуры не позволяет провести ее при неотложном состоянии.
- Перфузионная сцинтиграфия – очень чувствительный метод, но при хронических заболеваниях бронхолегочной системы имеет низкую специфичность. Так, при ХОБЛ наблюдаются ложноположительные результаты, т.к. артерии могут суживаться при спазме бронхов.
- УЗИ сердца проводится для исключения/подтверждения легочной гипертензии и легочного сердца, как источника тромба. Оцениваются размеры правого желудочка, наличие расширения полости, толщина его стенки, состояние клапана, межжелудочковой перегородки.
- УЗИ вен ног.
- Катетеризация правого сердца для измерения давления.
- Анализы крови:
- определение парциального давления кислорода и углекислого газа (давление кислорода менее 80 мм рт.ст., давление углекислого газа снижено или в норме);
- расширенная гемостазиограмма (уровень Д-димера выше 500 мкг/мл (но так как он образуется и при опухолях, воспалении, некрозе, поэтому требует тщательной выверенности данных)).
- Рентенография ОГК: расширение теней корней легких, высокий уровень расположения купола диафрагмы, бессосудистые зоны в легких.
- ЭКГ определяет признаки повышенной постнагрузки на правый желудочек, как правило, изменения нестойкие.
МСКТ и КТ с ангиопульмонографией в диагностике ТЭЛА – методы №1.
Дифференциальная диагностика:
- острый инфаркт миокарда;
- приступ бронхиальной астмы;
- приступ сердечной астмы;
- скопление крови или серозного выпота в сердечной сумке (гемо- и гидроперикард);
- острая пневмония;
- хроническая тромбоэмболия легочной артерии.
Лечение и профилактика
Терапия ТЭЛА нацелена на профилактику тяжелой легочной гипертензии и улучшение кровообращения в легких. Главное лечебное направление – антитромботическое. Рассмотрим следующие терапевтические меры:
- Тромболизис. С целью перевода неактивного плазминогена в активный плазмин для разрушения фибрина (основного компонента тромба) используют препараты Стрептокиназы, Целиазы, Урокиназы.Стрептокиназа вводится внутривенно 2-3 часа в дозировке 3 млн ЕД, Урокиназа – 3 млн ЕД 2 часа. Для профилактики рецидива при медикаментозном разрушении тромба в вену устанавливают фильтры различной конструкции.
- Низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин) вводятся внутривенно длительностью 7 дней из расчета 100 МЕ/кг. В 1 сутки вводят 30-35 тыс. МЕ. Гепаринотерапию проводят под контролем гемостазиограммы: определяют уровень АЧТВ, и добиваются его снижения.
- Одновременный с внутривенным оральный прием непрямых антикоагулянтов (Варфарин, Синкумар и др.).
- Хирургический метод – удаление эмбола (эмболэктомия) чаще применяется при массивном поражении, жировой, тканевой эмболии. Менее инвазивными способами являются чрезкожное удаление и катетерная дефрагментация эмбола.
- Симптоматическая терапия:
- диуретики (Индапамид, Торасемид);
- В-адреноблокаторы для устранения тахикардии (Конкор, Монотард).
- Оксигенотерапия.
Во время лечения соблюдается строгий постельный режим.
Первичная профилактика заключается в следующем:
- при длительных перелетах важно следить за недопущением пережатия нижних конечностей, принимать перед полетом профилактическую дозировку непрямых антикоагулянтов;
- принимать контрацептивы под контролем гемостазиограммы;
- после операции практиковать скорейшее вставание;
- бороться с ожирением и гиподинамией.

Вторичная профилактика осуществляется установкой венозных фильтров и применением эластичных бинтов (тугое бинтование). Фильтры актуальны при наличии тромбоза в глубоких венах и состоявшейся ТЭЛА, перед серьезными оперативными вмешательствами.
Последствия ТЭЛА – инвалидизирующие и тяжелые заболевания: хроническое легочное сердце, хроническая легочная гипертензия, инфаркт легкого, эмболия сосудов большого круга. Поэтому крайне важным является учет факторов риска легочного тромбоза у предрасположенных лиц, регулярная диагностика основных параметров венозной недостаточности (коагулограмма, состояние вен по УЗИ).
ВЫ ВСЕ ЕЩЕ ДУМАЕТЕ, ЧТО ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ВАРИКОЗА НЕВОЗМОЖНО!?