Клиника, диагностика и лечение мезентериального тромбоза

Атеросклеротическое поражение сосудов на сегодняшний день – самая распространенная проблема в ангиологии. Морфологический субстрат патологии – холестериновая бляшка, которая может быть стабильной или нестабильной. От того, в каком сегменте кровотока локализован будущий тромб, зависит клиническая картина и особенности диагностики и лечения. Что такое тромбоз мезентериальных сосудов, чем вызван и как проявляется, рассмотрим более детально в нашей статье.

Причинные факторы

Стенка кишечника получает кровь от двух основных сосудистых стволов. Самый важный – верхняя брыжеечная артерия. При локализации препятствия гемодинамике именно в этом сосуде нарастает угроза быстрого ишемического инфаркта стенки кишечника и ее некроза.

Вторая артерия – нижняя брыжеечная. При ее стенозе опасность появления вышеописанных опасных ситуаций гораздо меньше, потому что кровоснабжаемая этим сосудом область получает дополнительно кровоснабжение от коллатералей. Они отходят от верхней брыжеечной артерии или ветвей подвздошной.

Тромбоз кишечника

Какие состояния и заболевания могут привести к мезентериальному тромбозу? В первую очередь, это тромбы, которые расположены в просвете верхней брыжеечной артерии. Чаще все-таки это эмболы. Отличие эмболических структур в том, что, несмотря на сходную химическую и физическую структуру, они изначально были расположены в переделах другого сосудистого сегмента или же в сердце, глубоких венах.

Ниже представлены состояния, которые являются частой причиной эмболического поражения мезентериальных сосудов:

Кардиомиопатия

  1. Неревматическое поражение клапанного аппарата.
  2. Тромбоз глубоких вен голени.
  3. Кардиомиопатии с расширением камер сердца.
  4. Ревматическая патология сердца.
  5. Эндокардит.
  6. Транзиторные нарушения ритма сердца по типу пароксизмальных тахикардий.
  7. Фибрилляция предсердий или трепетание. При попытках восстановить ритм, когда имеются признаки органического поражения сердца, риск эмболии возрастает многократно.

Тромбы образуются из-за атеросклеротических процессов. В их основе – дислипидемия. Увеличивается концентрация холестерина сыворотки крови. Кроме этого, изменяется содержание липопротеидов. Так, повышена атерогенная фракция липопротеидов – ЛПНП при одновременном снижении содержания антиатерогенных липопротеидов (ЛПВП).

Липопротеиды

Вызван атеросклероз не только нерациональным пищевым поведением. Существует мнение, что дислипидемии, лежащие в основе атеросклероза, имеют генетическую обусловленность. Иными, словами, этот процесс носит семейный характер.

Но не только атеросклероз вызывает развитие тромбов, а потом и эмболов. Виной может быть неспецифический аортоартериит или артериит Такаясу. Рассматриваются и другие формы системных васкулитов, как причина бляшкообразования и нарушения кровотока в мезентериальном бассейне.

Патогенетические аспекты болезни

Мезентериальные сосуды имеют анатомическую особенность. Они имеют линейный тип и расположены в виде аркад – дуг. При закупорке основного ствола, питающего стенки кишки, возможность коллатерального кровотока слабая. Когда тромбик стенозирует или обтурирует мелкую ветвь аркад, окольные пути кровоснабжения могут определенное время брать на себя утраченные функции пораженного сегмента.

Тромб

Поначалу эмбол или тромб вызывают спазм сосуда. На него наслаивается механическое препятствие кровотоку, степень которого будет напрямую зависеть от размеров бляшки и диаметра пораженной артерии. Спазм после этого сменяется расширением сосудов. Затем присоединяется следующий важный патогенетический компонент – повышение проницаемости капилляров стенки кишки. Анемическая стадия сменяется геморрагической.

Стенка сосуда подвергается изъязвлению, появлению участков некроза. При паралитическом расширении сосудов увеличивается токсемия – появление и циркуляция в крови токсических соединений. Они обусловливают тяжесть состояния.

Последняя стадия – перитонит. Прогноз при этой ситуации едва ли можно считать благоприятным. Даже после операции, выполненной адекватно, выживаемость невысокая.

Клиническая картина

Боль в животе

Для этого заболевания типична стадийность течения. Различают несколько этапов в картине мезентериального тромбоза. Первая стадия связана с возникновением ишемии. Ей соответствует спазм сосудов. Временной интервал, в течение которого она продолжается, не превышает 8 часов. Появляется главный симптом тромбоза брыжеечной артерии – боль. Она носит нелокализованный характер.

Хотя встречаются пациенты, которые сразу указывают на эпигастральную область живота. Болевой синдром имеет свои особенности, которые отличают картину тромбоза брыжеечных артерий от других патологий, вызывающих клинику острого живота. Во-первых, пациенты занимают вынужденное положение при этом состоянии. Они стремятся согнуться, замереть в коленно-локтевом положении или позе эмбриона. Боль имеет спастический характер.

То есть она периодами ослабевает, но в-основном, перманентная. Больные могут принимать обезболивающие препараты, но они не оказывают анальгезирующего эффекта. Даже очень мощные наркотические средства оказываются неэффективными. Единственное, что может ненадолго ослабить болевые ощущения, это прием спазмолитиков. Кожа пациентов на этой стадии бледная. Но при этом артериальное давление может значительно подниматься, более, чем на 60 мм.рт.ст.

Речь идет о так называемом симптоме Блинова. Возникает склонность к тахикардии. Объективно при исследовании язык остается влажным и необложенным. Стул отходит в два этапа. Сначала опорожнению подлежит толстая кишка, затем выводится содержимое тонкой кишки. Такой характер стула характерен для ишемического поражения стенки кишечника.

Стадия инфаркта

На этом этапе характерно появление некроза стенки. Временной интервал – от 6 до 12 часов с момента начала. Характерно уменьшение болевой импульсации. Оно может быть связано с тем, что некоторое количество рецепторов слизистой оболочки и стенки кишки гибнут при некрозе. Поэтому болевые ощущения беспокоят в меньшей степени.

Кишечник

Пациенты становятся более спокойными. На смену возбуждению приходит некоторая эйфория. Стул меняется. В нем появляются патологические примеси. Это может быть стул по типу «малинового желе», связанный с попаданием в полость прямой кишки геморрагического выпота.

Он обусловлен пропотеванием через избыточно проницаемую кишечную стенку. Кровь может появиться не только в просвете прямой кишки, но и эвакуироваться с рвотой. Это свидетельствует о том, что поражена тощая кишка.

Живот при пальпации уже имеет другую объективную картину. В проекции мезогастрии, как правило, может ощущаться пальцами врача плотно-эластическое образование. Оно овальной формы и болезненно при попытках его пропальпировать. Речь идет о так называемом синдроме Мондора.

Перитонит – финальная стадия мезентериального тромбоза

На этом этапе в патологический процесс вовлекается париетальный и висцеральный листки брюшинного покрова. Описываемая стадия наступает довольно поздно – через сутки-полтора с момента начала заболевания.

Пальпация при перитоните

Клиническая картина вновь разительно меняется. Боли становятся разлитыми. Они не локализованы. Кашлевые толчки, перемена положения и другие движения, которые могут вызвать сотрясение содержимого живота, приводят к резкому усилению болевого синдрома. Теперь он носит прогрессирующий характер.

Пальпаторно можно определить выраженную мышечную защиту. Крайнее проявление – доскообразный живот. Отхождения стула и газов нет. Язык напоминает щетку – он белый или даже сероватый и очень сухой.

Поднимается температура тела. Это связано с нарастанием интоксикации. Перитонеальные симптомы – Раздольского, Воскресенского, Щеткина — Блюмберга становятся положительными. Нарастает дегидратация и явления дизэлектролитемии и нарушенного водно-электролитного, а также кислотно-основного равновесия.

Диагностика

Брыжеечный сегмент артериального русла исследуется при помощи ангиографии. Это контрастное обследование брыжеечных сосудов. Иначе его называют мезентерикографией. Оно максимально четко помогает оценить поражение артерий, протяженность и степень этого поражения. Эта визуализирующая методика исследования — «золотой» стандарт в диагностике мезентериального тромбоза.

УЗИ

Следующий метод – ультразвуковое дуплексное сканирование. Оно необходимо также для визуализации нарушенного кровотока, локализации препятствия и степени нарушения. Способ менее чувствителен, чем вышеописанный. Но используется чаще, так как дешевле и проще в использовании.

Эксплоративная лапароскопия – надежный способ для определения тактики ведения пациента с выявленным мезентериальным тромбозом. Это действие необходимо для того, чтобы оценить жизнеспособность ишемизированных тканей. Ведь от этого будет зависеть подход врача при лечении.

Дополняют инструментальные методы исследования лабораторными анализами.

Подходы к лечению

Основной метод врачебной помощи – оперативное вмешательство. Мезентериальный тромбоз – ситуация острая, требующая срочных мер.

Лапаротомия

Диагностическая лапароскопия проигрывает в надежности и возможности проведения тщательной ревизии органов перед лапаротомией. Больший по размеру разрез позволяет осуществить адекватную оценку жизнеспособности пораженного сегмента кишки.

Если кишка сохраняет признаки жизни, целесообразно остановиться на восстановлении кровотока. Это выполняется при помощи катетера Фогарти. При нежизнеспособной кишке ее резецируют в пределах здоровой ткани.

В зависимости от степени ишемии, порядка пораженного сосудистого ствола, могут быть различные операции. Если поражена вся восходящая или вся нисходящая кишка, выполняют гемиколэктомии. При меньших объемах поражения оперативные вмешательства более щадящие.

При этом должен быть адекватный дренаж и послеоперационное ведение пациента с профилактикой ретромбоза.

Мезентериальный тромбоз кишечника встречается не так часто, как атеросклеротический стеноз коронарных (сердечных) или церебральных сосудов головного мозга. Тем не менее, это состояние вызывает опасность развития некроза кишки и перитонита, особенно у пожилых лиц.

ВЫ ВСЕ ЕЩЕ ДУМАЕТЕ, ЧТО ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ВАРИКОЗА НЕВОЗМОЖНО!?

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
ProSosudi.ru
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: